ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΘΡΟΜΒΩΣΗ – ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΘΡΟΜΒΟΣ

Θρόμβωση είναι η δημιουργία θρόμβου μέσα στις κοιλότητες της καρδιάς, στα πέταλα των βαλβίδων ή σε αρτηρίες, φλέβες ή τριχοειδή. Το μέγεθος και η μορφή των θρόμβων ποικίλουν ανάλογα με τη θέση προέλευσής τους και των καταστάσεων που οδηγούν στην ανάπτυξή τους. Οι αρτηριακοί ή οι καρδιακοί θρόμβοι συνήθως αρχίζουν στη θέση της βλάβης του ενδοθηλίου (π.χ. αθηροσκληρωτική πλάκα) ή της στροβιλώδους ροής (π.χ. σε διακλάδωση αγγείου), ενώ οι θρόμβοι των φλεβών χαρακτηριστικά παρατηρούνται σε θέσεις στάσης του αίματος. Οι αρτηριακοί θρόμβοι συνήθως είναι αποφρακτικοί.Οι συνηθέστερες θέσεις είναι οι στεφανιαίες αρτηρίες, οι αρτηρίες του εγκεφάλου και οι μηριαίες αρτηρίες.

Ο θρόμβος συνήθως βρίσκεται πάνω σε μια αθηροσκληρυντική πλάκα και μπορεί να εμπλέκονται και άλλες μορφές αγγειακής βλάβης όπως αγγειίτιδα και τραύματα. Οι θρόμβοι βρίσκονται στερεά προσκολλημένοι στο αρτηριακό τοίχωμα που έχει υποστεί βλάβη και είναι εύθρυπτοι. Αποτελούνται από αιμοπετάλια, ινώδες, ερυθροκύτταρα και λευκοκύτταρα. Η φλεβική θρόμβωση είναι σχεδόν πάντοτε αποφρακτική. Σχηματίζονται μέσα σε φλεβικό αίμα που ρέει βραδέως και περιέχουν περισσότερα ερυθροκύτταρα . Συνηθέστερα (90%) πρσβάλλονται οι επιπολής ή οι εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων και σπανιότερα μπορεί να αναπτύσσονται στα άνω άκρα, στο περιπροστατικό πλέγμα ή στις φλέβες των ωοθηκών, γύρω από τη μήτρα, στους κόλπους της σκληράς μήνιγγας, στην πυλαία φλέβα ή στην ηπατική φλέβα.

Υπό ειδικές συνθήκες θρόμβοι μπορεί να σχηματίζονται πάνω στις βαλβίδες της καρδιάς. Μικροβιακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις που μεταφέρονται με το αίμα μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στις βαλβίδες και την ανάπτυξη μεγάλων μαζών από θρόμβους ή εκβλαστήσεις (π.χ. λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα). Στείρες εκβλαστήσεις και θρόμβοι μπορούν να αναπτύσσονται σε βαλβίδες που δεν έχουν υποστεί λοίμωξη όπως σε ασθενείς με υπερπηκτικές καταστάσεις.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΑΙΤΙΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗ 

Τρεις πρωτογενείς επιδράσεις προδιαθέτουν σε παραγωγή θρόμβων που όλες μαζί αποτελούν την ‘τριάδα του Virchow’.

1)H βλάβη του ενδοθηλίου αποτελεί την κυριότερη επίδραση και μπορεί από μόνη της να οδηγήσει σε θρόμβωση. Ενέχει ιδιαίτερη σημασία στη παραγωγή θρόμβων μέσα στις κοιλότητες της καρδιάς όταν υπάρχει βλάβη του ενδοκαρδίου( π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου ή φλεγμονή των βαλβίδων), ελκοποιημένες πλάκες σε βαριά αρτηριοσκληρυντικές αρτηρίες ή σε θέσεις τραυματικής ή φλεγμονώδους βλάβης των αγγείων. Παράγοντες κινδύνου είναι η υπέρταση, η υπερχοληστερολαιμία, η ακτινοβολία, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία.

2)Μεταβολές στη φυσιολογική ροή του αίματος. Η στροβιλώδης ροή συμβάλλει στη θρόμβωση του αίματος στις αρτηρίες και στην καρδιά, με πρόκληση βλάβης ή δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου ,καθώς και γιατί δημιουργείται στάση αίματος. Η στάση αίματος αποτελεί μείζονα παράγοντα για την ανάπτυξη θρόμβων σε φλέβες. Θέσεις που ευνοούν τη θρόμβωση λόγω στροβιλώδους ροής και στάσης αίματος είναι τα ανευρύσματα, τα εμφράγματα του μυοκαρδίου, η στένωση της μιτροειδούς βαλβίδος, τα σύνδρομα υπεργλοιότητας (π.χ. πολυκυτταραιμία), τα παραμορφωμένα ερυθροκύτταρα στη δρεπανοκυτταρική αναιμία.

3)Η υπερπηκτικότητα του αίματος δεν είναι πολύ συνηθισμένη αιτία θρόμβωσης. Προκαλείται από οποιαδήποτε αλλοίωση των οδών πήξης και διακρίνεται σε:

Α)πρωτογενείς (γενετικές)
– Μεταλλάξεις παράγοντα V
– Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ
– Ανεπάρκεια πρωτείνης C ή S
– Ανωμαλίες ινωδόλυσης

Β)Δευτερογενείς (επίκτητες)
– Μακρός κλινοστατισμός ή ακινητοποίηση
– Έμφραγμα του μυοκαρδίου
– Βλάβη ιστών από εγχείρηση, κάταγμα, έγκαυμα
– Καρκίνος
– Προσθετικές βαλβίδες καρδιάς
– Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
– Κολπική μαρμαρυγή
– Μυοκαρδιοπάθεια
– Νεφρωσικό σύνδρομο
– Λήψη αντισυλληπτικών δισκίων
– Δρεπανοκυτταρική αναιμία
– Κάπνισμα
– Η τελευταία περίοδος της κύησης και η λοχεία

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ 

Οι θρόμβοι έχουν κλινική σημασία γιατί προκαλούν απόφραξη αρτηριών και φλεβών και αποτελούν πηγή εμβόλων (απόσπαση και μεταφορά με το αίμα του θρόμβου σε άλλα αγγεία).

Θρόμβωση φλεβών

Οι επιπολής φλεβικοί θρόμβοι συνήθως αφορούν το σύστημα της σαφηνούς φλέβας, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν κιρσοί(διατεταμένες φλέβες με ελικοειδή πορεία). Αυτοί οι θρόμβοι μπορεί να προκαλούν τοπική συμφόρηση και οίδημα, πόνο και ευαισθησία κατά μήκος της φλέβας αλλά πολύ σπάνια προκαλούν εμβολή. Το τοπικό οίδημα και η παρακώλυση της αποχέτευσης της φλέβας προδιαθέτουν το υπερκείμενο δέρμα σε λοιμώξεις από μικρούς τραυματισμούς και στην ανάπτυξη ελκών σε κιρσούς. Μπορεί να συνοδεύεται απόν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση.

Η μείζων κλινική συνέπεια της θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών είναι η πνευμονική εμβολή που συχνά είναι απειλητική για τη ζωή. Σε πολλές περιπτώσεις οι θρόμβοι είναι τελείως ασυμπτωματικοί και διαγιγνώσκονται εκ των υστέρων μετά από την εμβολή. Συχνά το άκρο πονάει και είναι διογκωμένο. Σπάνια ψηλαφάται μία ευαίσθητη χορδή στο προσβεβλημένο άκρο κατά μήκος της θρομβωμένης φλέβας. Το άκρο μπορεί να είναι έντονα ωχρό λόγω του έντονου οιδήματος που αποφράσσει την τριχοειδική κυκλοφορία. Κυανή χροιά (κυανή επώδυνη φλεγμονή) το άκρο έχει σε φλεβική συμφόρηση από απόφραξη της έξω, της κοινής και συχνά της έσω λαγονίου φλέβας. Η φλεβική γάγγραινα είναι η κατάληξη του κυανωτικού άκρου.

Η αρτηριακή θρόμβωση μπορεί να προσβάλλει κάθε όργανο του σώματος ανάλογα με την αρτηρία που έχει αποφράξει. Στην καρδιά η απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών προκαλεί έμφραγμα (νέκρωση του τμήματος που αρδεύουν). Στην εγκεφαλική κυκλοφορία προκαλούνται τα θρομβωτικά εγκεφαλικά επεισόδια. Η απόφραξη των αρτηριών των άκρων προκαλεί γάγγραινα. Λιγότερο συχνά θρόμβωση μπορεί να συμβεί σε αγγεία που αιματώνουν το έντερο. Τα έμβολα από τους θρόμβους των αρτηριών συνήθως μεταφέρονται στα όργανα με τη μεγαλύτερη αιμάτωση όπως ο εγκέφαλος , οι νεφροί και ο σπλήνας.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗ 

Ο σκοπός της θεραπείας της φλεβοθρόμβωσης αποβλέπει στην παρεμπόδιση της πνευμονικής εμβολής και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Παρεμπόδιση του σχηματισμού νέου θρόμβου γίνεται με τη χορήγηση αντιπηκτικών όπως ηπαρίνη και κουμαρινικά. Λύση του θρόμβου γίνεται με θρομβολυτικά όπως στρεπτοκινάση και ουροκινάση με κίνδυνο όμως την αιμορραγία. Η ανακούφιση των συμπτωμάτων γίνεται με κλινοστατισμό και ανάρροπο θέση του άκρου. Επίσης βοηθάει η ελαστική περίδεση του άκρου, η χρήση ελαστικών καλτσοδετών και η άσκηση όπως το περπάτημα για τη διευκόλυνση της φλεβικής κυκλοφορίας. Η επεμβατική θεραπεία περιλαμβάνει τη θρομβεκτομή με προσωρινή αρτηριοφλεβική αναστόμωση.

Στόχος της θεραπείας της αρτηριακής θρόμβωσης είναι η αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου και η αποφυγή της νέκρωσης της περιοχής που αρδεύει. Τα πιο συχνά θρομβολυτικά φάρμακα είναι η στρεπτοκινάση, η ουροκινάση, ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου, η ανιστρεπλάση και η ρεταπλάση. Η αγγειοπλαστική είναι απαραίτητη σε ασθενείς που δεν μπορούν να  λάβουν θρομβολυτική θεραπεία, είτε παραπέμπονται έγκαιρα σε κέντρα που μπορεί να διενεργηθεί. Η διάνοιξη του αγγείου επιτυγχάνεται με χρήση συνήθως stent που μπορεί να περιέχουν ή όχι φάρμακευτικούς παράγοντες. Βοηθητικά φάρμακα είναι η ηπαρίνη, οι αναστολείς των β υποδοχέων και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης.